Patronat społeczny: Praktykujemy

Dziękujemy za zainteresowanie udziałem w programie „Patronat społeczny: Praktykujemy”. Program jest skierowany do osób działających lokalnie, które chcą wdrażać model patronatu społecznego w swoich społecznościach lub w swoich środowiskach. Jego celem jest przygotowanie animatorek i animatorów do budowania lokalnych grup wsparcia dla osób z doświadczeniem migracyjnym i uchodźczym oraz rozwijania długofalowych, relacyjnych form integracji. Formularz zgłoszeniowy służy poznaniu doświadczenia, motywacji oraz środowiska, w którym działacie. Przed jego wypełnieniem prosimy o dokładne zapoznanie się z Regulaminem programu dostępnym na stronie internetowej: strona programu. Złożenie formularza jest równoznaczne z akceptacją zapisów Regulaminu.

1 Imię i nazwisko

2 Adres e-mail

Proszę podać email w formacie np. jan.kowalski@email.com

3 Numer telefonu

4 Miejscowość / obszar, w którym działasz

5 W jakim kontekście działasz obecnie?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.

organizacja pozarządowa

instytucja kultury

instytucja edukacyjna

parafia / wspólnota religijna

inicjatywa nieformalna

Inny

6 Czy jesteś członkiem/ członkinią co najmniej jednej sieci, organizacji, koalicji, federacji, platformie lub innym ciele zrzeszającym, które może sprzyjać upowszechnianiu modelu patronatu społecznego i jego dalszemu skalowaniu?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

7 Opisz swoje dotychczasowe doświadczenie w działaniach społecznych i budowaniu współpracy w środowisku

8 Opisz środowisko lub społeczność, w której chcesz rozwijać patronat społeczny.

Kim są jej członkowie? Jakie ma zasoby?

9 Jakie potrzeby integracyjne dostrzegasz w swojej społeczności?

10 Jakie osoby, grupy lub instytucje mogłyby potencjalnie zaangażować się w rozwój patronatu społecznego?

11 Dlaczego chcesz wziąć udział w tym programie?Co jest dla Ciebie najważniejsze w tej propozycji?

12 Czy deklarujesz gotowość do udziału w całym programie, w tym:- udziału w warsztatach stacjonarnych (16-17.04),- przeprowadzeniu diagnozy lokalnej,- pracy koncepcyjnej nad wdrażaniem Patronatu Społecznego,- udziału w spotkaniach tutoringowych i konsultacjach?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

13 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem programu i akceptuję jego zapisy.

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę, z siedzibą przy Hoża 35, kod pocztowy 00-681 w Warszawa dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia badań oraz analizy wyników tych badań, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Przyjmuję do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda może być wycofana w każdej chwili.

Patronat społeczny: Praktykujemy

1. Imię i nazwisko

2. Adres e-mail

3. Numer telefonu

4. Miejscowość / obszar, w którym działasz

5. W jakim kontekście działasz obecnie?

6. Czy jesteś członkiem/ członkinią co najmniej jednej sieci, organizacji, koalicji, federacji, platformie lub innym ciele zrzeszającym, które może sprzyjać upowszechnianiu modelu patronatu społecznego i jego dalszemu skalowaniu?

7. Opisz swoje dotychczasowe doświadczenie w działaniach społecznych i budowaniu współpracy w środowisku

8. Opisz środowisko lub społeczność, w której chcesz rozwijać patronat społeczny.

9. Jakie potrzeby integracyjne dostrzegasz w swojej społeczności?

10. Jakie osoby, grupy lub instytucje mogłyby potencjalnie zaangażować się w rozwój patronatu społecznego?

11. Dlaczego chcesz wziąć udział w tym programie?Co jest dla Ciebie najważniejsze w tej propozycji?

12. Czy deklarujesz gotowość do udziału w całym programie, w tym:- udziału w warsztatach stacjonarnych (16-17.04),- przeprowadzeniu diagnozy lokalnej,- pracy koncepcyjnej nad wdrażaniem Patronatu Społecznego,- udziału w spotkaniach tutoringowych i konsultacjach?

13. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem programu i akceptuję jego zapisy.

1 Imię i nazwisko

2 Adres e-mail

3 Numer telefonu

4 Miejscowość / obszar, w którym działasz

5 W jakim kontekście działasz obecnie?

6 Czy jesteś członkiem/ członkinią co najmniej jednej sieci, organizacji, koalicji, federacji, platformie lub innym ciele zrzeszającym, które może sprzyjać upowszechnianiu modelu patronatu społecznego i jego dalszemu skalowaniu?

7 Opisz swoje dotychczasowe doświadczenie w działaniach społecznych i budowaniu współpracy w środowisku

8 Opisz środowisko lub społeczność, w której chcesz rozwijać patronat społeczny.

9 Jakie potrzeby integracyjne dostrzegasz w swojej społeczności?

10 Jakie osoby, grupy lub instytucje mogłyby potencjalnie zaangażować się w rozwój patronatu społecznego?

11 Dlaczego chcesz wziąć udział w tym programie?Co jest dla Ciebie najważniejsze w tej propozycji?

12 Czy deklarujesz gotowość do udziału w całym programie, w tym:- udziału w warsztatach stacjonarnych (16-17.04),- przeprowadzeniu diagnozy lokalnej,- pracy koncepcyjnej nad wdrażaniem Patronatu Społecznego,- udziału w spotkaniach tutoringowych i konsultacjach?

13 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem programu i akceptuję jego zapisy.